Aanvraag vergoeding zorgkosten Stap 1van 4 Aanvraag vergoeding zorgkosten Voorwaarden Woont u in Utrecht? * Ja Nee Voor wie vraagt u de tegemoetkoming zorgkosten aan? * Uzelf Minderjarig kind Pleegkind Voeg een bewijs toe dat u de wettelijk vertegenwoordiger bent van uw pleegkind. Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. Hebt u een tegemoetkoming in de zorgkosten over 2018 ontvangen? * Ja, en mijn medische situatie is niet gewijzigd Ja, en mijn medische situatie is gewijzigd Nee Hebt u een tegemoetkoming in de zorgkosten over 2023 ontvangen? * Ja, en mijn medische situatie is niet gewijzigd Ja, en mijn medische situatie is gewijzigd Nee Welke bewijsstukken stuurt u mee over uw beperking of chronische ziekte?Kies 1 van de opties hieronder: * Ik geef toestemming voor het gebruiken van de Wmo-beschikking uit de gemeentelijke administratie Een kopie van uw geldige Wmo-beschikking Een kopie van uw geldige Wlz-indicatie Een verklaring van uw arts of specialist over uw beperking of chronische ziekte U kunt hiervoor de modelverklaring gebruiken die op www.utrecht.nl/zorgkosten staat. Voeg het document toe Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. Welke bewijsstukken stuurt u mee over uw hoge zorgkosten?U mag meerdere vakjes aanvinken: * Een kopie van het declaratieoverzicht van uw zorgverzekeraar waaruit blijkt dat niet alle kosten zijn vergoed Kopieën van facturen van het CAK of de beschikking van het CAK met de hoogte van de eigen bijdrage Het kan zijn dat uw zorgverzekeraar de eigen bijdrage vergoedt. Dan kunt u de factuur of beschikking van het CAK niet als bewijsstuk opsturen. Voeg het document of de documenten toe Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. Welke bewijsstukken stuurt u mee over uw verzamelinkomen?U mag meerdere vakjes aanvinken: * Hebt u volgens de belastingdienst een fiscale partner? Het verzamelinkomen van uw fiscale partner telt mee. Stuur de gevraagde bewijsstukken mee. Een kopie van uw U-pas en de U-pas van uw eventuele partner Een kopie van de laatste definitieve aanslag inkomstenbelasting van uzelf en van uw eventuele partner Een kopie van de laatste inkomensverklaring van de Belastingdienst van uzelf en van uw eventuele partner Hebt u volgens de belastingdienst een fiscale partner? Het verzamelinkomen van uw fiscale partner telt mee. Stuur de gevraagde bewijsstukken mee. Voeg het document of de documenten toe Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. U komt niet in aanmerking voor de tegemoetkoming zorgkosten. Betalingsgegevens Wat is uw rekeningnummer * Vul het IBAN nummer in. Het IBAN van een Nederlands rekeningnummer bestaat uit 18 tekens (cijfers en letters) en het rekeningnummer komt er altijd in voor. Bijvoorbeeld: NL40RABO0123456789. Vul het IBAN nummer in. Het IBAN van een Nederlands rekeningnummer bestaat uit 18 tekens (cijfers en letters) en het rekeningnummer komt er altijd in voor. Bijvoorbeeld: NL40RABO0123456789. Ten name van * Voeg het document of de documenten toe Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. Vergeet niet om een kopie van uw legitimatiebewijs mee te sturen.U doet een aanvraag zonder DigiD. Daarom moet u een kopie van een legitimatiebewijs meesturen. Dit moet een kopie zijn van uw geldige ID-kaart, geldige paspoort of een geldig rijbewijs. Bestand kiezen 0 van 10 U mag maximaal 10 bestanden toevoegen. Elk bestand mag niet meer dan 15 MB groot zijn. U mag deze soorten bestanden toevoegen: pdf, txt, jpg, jpeg, doc, docx, xls, xlsx, msg, odt, odi, tiff, ewf, gif, png. Bijlagen opsturenStuur onderstaande bijlagen opsturen naar de gemeente. Een bewijsstuk dat u de wettelijk vertegenwoordiger bent van uw pleegkind Een bewijsstuk over uw beperking of chronische ziekte Bewijsstuk(ken) over uw hoge zorgkosten Bewijsstuk(ken) over uw verzamelinkomen Een bewijstuk van uw rekeningnummer AdresGemeente UtrechtWerk en InkomenT.a.v. Financiële RegelingenAntwoordnummer 91293500 ZA Utrecht(Een postzegel is niet nodig)ZaaknummerVermeld op elke bijlage het zaaknummer. ContactHebt u een vraag over de aanvraag?Bel naar 030 - 286 52 11 of mail naar financieleregelingen@utrecht.nl. Vragen met een * zijn verplicht. Volgende Stoppen Naar boven
Aanvraag vergoeding zorgkosten
Aanvraag vergoeding zorgkosten